与马凡氏综合征斗争四十六年的点滴体会和认识

        与马凡共处了58年,但因为我是12岁知道是马凡,所以说认识马凡46年。我视力不好,看不见上网(也不熟悉上网),完全是凭着几十年对马凡及其治疗的感悟,浅谈一点个人的体会和认识,与大家共同交流和探讨。这完全是我个人的观点,不代表医院和马凡关爱中心,也一定有很多落伍,甚至错误的观点,所以仅供大家参考之用。

        一、    对马凡的初步认识

        现在的医学极为发达,加之网络辅助,是比较容易就可以确诊为马凡的。而四、五十年前则不同,那时是很少有心血管医生能说得清楚,还真是有经验的眼科主任级医生了解稍多一些。所以那时的马凡都是由眼科先确诊。其主要表现为双眼晶体半脱位(可以程度不同),虹膜震颤(主要是因为晶体脱位,虹膜失去了支撑),多数伴有高度近视、弱视等,其次是蜘蛛指、身高;再次是心脏,当时的眼科医生也知道并发心脏病,但却说不出症结所在,另外就是家族史。  

        二、    眼科的治疗及发展

        有的晶体脱位的同时也伴有晶体混浊,对其治疗属于白内障范围。四十多年前对白内障的摘除方法(在国内)只有用镊子夹出来,因为眼睛晶体、玻璃体等都是胶凝体,可能类似鸡蛋,是软的,白内障摘除术必须等到晶体全部混浊,达到成熟期白内障,也就是等晶体变成了硬的,用镊子夾它不会破碎。而马凡的晶体轻度混浊几乎是不进展的,可能一辈子都不会达到成熟期的白内障,不像老年性白内障两三年就能达到成熟期白内障,所以在当时,我们就无法手术。

        晶状体是由晶体囊和晶体核组成,手术方法也分为两种,一种是囊内摘除,就是将晶体全部摘除(以前是配眼镜,现在是装人工晶体),这样透明度较好,对视力增进的帮助大,缺点是失去了自身的调节功能。囊外摘除是保留囊膜,优点是符合生理要求,能保留一点调节功能,但可能对视力的提高有一定的影响。上世纪七十年代后期开始在国内逐步展开了冷冻、糜蛋白酶、针拨套出等新的囊内摘除方法,未成熟期的白内障(晶体)才可以摘除。但比起现在的超声乳化技术差的太远了,冷冻法是将冷冻头贴在晶体上,将软的晶体冻结后拉出来,但是手术操作难度大,冻不住,会把晶体拉碎,导致手术失败;冻的过度,会粘连玻璃体,使大量的眼内容脱出,进而引起视网膜脱离;针拨套出是手术的切口大,也容易造成眼内容脱出。

        现在眼科技术对马凡晶体脱位的治疗非常成熟,采用超声乳化方法会很顺利的将晶体摘除,然后植入人工晶体,只要眼底条件好,视力的提高一般都比较理想。

        从现在的病友情况来看,晶体脱位的仍然比较常见,但视力很差的不是很多,有的人有晶体脱位,但视力(包括矫正视力)比较好,甚至正常。我认为矫正视力在0.5以上的,可不选择手术,矫正视力在0.3以下的,或只有0.1-0.2,甚至更低的,应该考虑手术。也有的虽然视力较好,但晶体脱位比较严重,一侧的悬韧带断裂,可能使晶体脱落到玻璃体,给将来的治疗造成更大的麻烦,因此也可以考虑人工晶体置换。

        手术时机的选择,除了前边说的视力,晶体脱位的程度外,就是患者的年龄的问题,有人主张越早越好,理由是有利于视网膜的发育。我认为此言有一定的道理,但没那么重要,因为晶体脱位不同于先天性的白内障,先天性的白内障如果晶体混浊严重,它就会严重的遮挡瞳孔区,眼底就接收不到信号,是会影响眼底的发育。而晶体脱位它依然是透明的,所以即便是有影响.可能也没有那么严重.而且,两三岁的孩子无法配合视力检查,无法确知视力多少,特别是手术过早无法植入人工晶体,因为眼睛也在发育中,要先做晶体摘除,几年后再植入晶体,二次手术比较麻烦,就这个问题我特地请教了上海复旦大学眼耳鼻喉科医院的眼科主任卢奕教授,他也认为七、八岁手术较好。而且我认为手术的年龄对眼底的发育以及术后的视力提高的影响不是特别大,有很多十五、六岁,甚至二、三十岁才做人工晶体置换术的,效果普遍不错,很多人术后的视力达到0.6-0.8,甚至更好。

        虽然晶体置换术现在已是眼科的常规手术,全国各大城市的三甲医院都可进行,但马凡与其他疾病毕竟有所不同,所以建议还是选择更好的医院,特别是更有经验的医生,亲自做过马凡手术的才好。如今交通发达,高铁四通八达,旅途时间已不是问题,多几百、一千的路费也问题不大,治疗的效果才是最重要的。

        应该注意的其他眼科问题:有人常常恐惧飞蚊症,此大可不必,一般是玻璃体混浊的常见症状,一般不会有大的影响。

最主要的是视网膜病变:三十年前有眼科专家说800度以上的高度近视在40岁以上会有25%的人并发视网膜脱离(不知当今是否适用此论述),而由于马凡结缔组织的特殊性,视网膜脱离的概率很可能是会高于常人的。所以必须警惕视网膜脱离的发生,因为它是眼科致盲的重症!

        因此,一经发现网脱,力争今早手术,越早越好,早期可以做激光,病情严重的可以做玻璃体切割加网脱复位术。病程的长短及手术的早晚,是视力恢复好坏的主要因素。

        网脱的主要症状为:视觉昏黄,甚至黑暗,像隔着啤酒瓶看物体,看直体变成弯的,并有眼前闪现光亮感,直至失明。

       三、    浅说心血管的体会和认识

        还要回到36年前说起,1979年我和两个妹妹来到哈医大二院,当时一位在日本留学的50多岁的心内教授与其他教授用一台刚刚从日本进口的黑白超声仪给我们反复地看,他们看到我的一个妹妹的主动脉严重增宽都感到莫名其妙,只是说:“她的主动脉为什么这么宽呢?”可见当时的医学水平对马凡了解程度……后来这个妹妹于1986年死于心衰。

        由于两个原因现在对眼部疾病的关注度并不高,一是视力特别差的并不多,二是因为眼病不致命。而对心血管普遍关注,加之我了解的也很有限,这里就不多谈了,只谈了两个大家比较关注,甚至为此纠结的问题:一是用药问题,二是手术时机的选择问题。

        (一)、用药:

        一般的一经查出主动脉有扩张的,医生都会开倍他乐克,科索亚等,心功能减弱的也会给地高辛。前两种也都属于降压药,主动脉扩张给予降压、减轻血管内的压力,对于缓解其扩张,或者缓解其加重,无疑是有益的,必要的!但目前医生也有不同观点,有人认为就是降压起到的作用,有人认为会起到治疗作用。在药理上是否有科学的依据证明能对主动脉扩张起到治疗的作用,我不敢妄加评论。在群里有过一位患者家属说她的孩子主动脉扩张后用了科索亚和硒酵母后主动脉的直径缩小了很多,但我不持肯定的态度,也不加评论,请医生去研究吧,用科学说话。

        强调一下,前两种药均属降压药,用药期间要监测血压,血压太低了也不行;倍他乐克也有降心率的作用,因此用药时也要考虑不能心动过缓。

        术后的用药,一般按医生开的要用即可,只强调一点,术后一般会开利尿药,服用时要监测血钾,避免低钾。

        另外,对术后的朋友提出两点建议:就是监测抗凝和血压,保持血压平稳,对于缓解主动脉的扩张,肯定是有益的;控制住凝血也是非常重要的。有的人一年,甚至几年都不化验凝血,更有甚者不吃华法令,这是极其危险的。当然,偶尔短时间的高低也不必紧张,一般不致出现大的问题,但长期高低肯定不行。

        (二)手术时机的选择

        这是大家在群里议论最多的问题。一般只知道主动脉扩到50mm就是手术的值,所以有人就一味的等到这个值才手术,这是不对的。这里有两个误区,一是认为主动脉扩张越早手术越好,这不对,超过35mm就算扩张,这个值医院也不会给你手术,另外病情各异,在遗传学上叫表现度不一,有的人主动脉扩张有可能持续很多年不需要手术;另一个误区是不到万不得已就不手术,能拖就拖,这是更危险的想法,可能就没有手术的机会了。所以手术要适时,以最佳的时机来手术,才能获得最佳的疗效!

        主动脉扩张的值不是手术的唯一条件,还必须兼顾心脏其他组织的病变,要看主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣、左心室、心功能等的变化。有的主动脉扩张到38mm,可能五年,甚至十年都没有大的变化,或者说十年也没达到50mm,而主动脉瓣、二尖瓣却出现了大量返流,左心室舒张末期达到70mm,甚至80多mm,如果是这样,即使主动脉扩张到38mm也应该手术。当然,如果出现以上问题,即使主动脉没有扩张,而药物治疗效果不明显的,也应该采取手术治疗。如果不予手术,任其发展,就会导致心衰,心脏扩大,致使无法救治。再强调一点,如果瓣膜是短期的大量返流或左心室短期的扩大,只要及时手术治疗,一般术后左心室会有所恢复,有的可以恢复到正常,所以也不必恐惧。

        手术方式的选择,当然患者也有知情权和选择的权利,但主要还是多听取医生的意见。可喜的是,在世界上掌握不多的全胸腹主动脉置换术,在安贞医院已很成熟,其成功率国际领先。全弓置换(孙氏手术)、Bentall、就更不是问题了。这里我提一下david,就是保留主动脉瓣,因为马凡的结缔组织疾病确实比较特殊,在施行这种手术本不多的患者中,我确知的就有两位是第一年手术、第二年主动脉瓣就大量返流了,再次换瓣,也有较长时间是术后九年也出现大量返流,听说也有保留更长时间的,所以选择此项手术建议医患之间慎之又慎,特别是请医生向患者及家属说明利弊。再谈一下大家所关心的多长时间做一次复查的问题:这要根据具体的病情而定,一般建议一年检查一次(也就是在没有任何症状的情况下,当然指的是马凡患者),如果主动脉已有扩张,就要视病情而定,如果扩张到35-40mm之间,心脏其他部位均在正常范围内,也是可以一年做一次超声的;扩张到40mm以上,建议每半年做一次超声;如果主动脉瓣或者二尖瓣中度返流的,建议每半年做一次超声;重度返流的则建议三个月做一次超声,主动脉扩张到45mm以上的,也应该三个月做一次为宜;还有左心扩大到55mm的也要半年查一次,扩大到60mm以上的,应该三个月查一次。对有主动脉夹层的患者,应该做CTA检查,夹层并扩张到35-40mm的每年做一次为宜,扩张到40mm以上的也应该半年检查一次为宜。当然,这是在病情平稳的状态下所言,如果出现剧烈疼痛,则应该立即检查,甚至应及时送急诊诊治,不能延误。另外,对于检查结果的正确看待,有人复查时,测定的主动脉扩张值比前一次小了一、两个毫米,就欣喜若狂,此乃大可不必,而且决不能高枕无忧,这并不能证明症状是减轻了,因为:1、检查结果会有误差;2、我个人觉得血压的高低可能对测定值会有影响,所以不能掉以轻心。如果复查时主动脉又比前次增加了两、三毫米,也不必惊恐,也可能是正常误差。但如果是明显增大,那就一定要高度重视,弄清原因,对症治疗。

        再补充一点对支架采用的看法:我个人的理解,结缔组织的强度不够,血管也是一样,所以马凡在采用支架时应特别谨慎。但也不是绝对不用,要根据当时的病情,医疗条件而定。如果是A型(急性夹层)特别是疾病危重而又远离中心城市,当地不具备手术的条件,送至其它有手术条件的医院,又没有充分的时间,则可以采用支架救治,但对于慢性夹层,有充分的时间等待,或者转有条件的医院进行主动脉替换,则应该尽量争取手术治疗,以免二次手术给患者带来的风险,痛苦和经济损失。但是我并不否认支架的积极作用,它对于非马凡的主动脉夹层的治疗也有着独特的作用。只是对马凡这一结缔组织疾病谨慎为好。

        四、    关于马凡与气胸的体会

        因为结缔组织原因,有一部分患者易于在十几岁出现自发性气胸,十五、六岁居多,据说有30%左右的马凡会发生气胸。有些人是不知不觉发生,有的人是外力作用所导致,如扛重物、拉扯等诱发。其症状是突然胸闷气短、呼吸急促、心动过速等。因为肺压缩而不能正常工作,就需要心脏加速代偿,所以有这种情况时千万不要误诊为心脏病(也有胸痛之感),不能咳嗽,不能大笑,这样都会很疼。也有的患者并发胸腔大量积液,叫液气胸。发病时不能平卧和侧卧,只能将后背高高垫起、仰卧。

         一般是单侧气胸发病居多,单侧气胸一般危险不大,单侧肺压缩90%的也有,我本人就有过。有的静养两个月有可能自行复张。但如果是双侧气胸则较为严重,也可能危及生命。但现在的治疗技术也已成熟,采用胸腔晶用微创手术就可以施行肺大泡切除。不过虽然在气胸的治疗中已是常规手术,但对以结缔组织的马凡患者也应慎重,建议找技术、设备条件好的医院。最好为马凡做过手术的医生为好。因为也有的术后不易愈合,肺的伤口较长时间漏气,而有经验的医生手术会相对好些。总之,气胸并不可怕,完全可以治愈。

        五、    控制遗传的方法

        大家都知道马凡除极少数是基因突变而来外,大部分是遗传产生的,有50%的遗传率,为单基因显性遗传,与性别无关。单基因遗传做一般的染色体检查是查不出,要做基因测序,目前的技术也较成熟,可靠性高。

        控制遗传首先是尽可能多的对家族中有遗传的成员做基因测序,找到共同的变异点,然后在怀孕11-13周对母体内抽取胎儿的绒毛(叫绒穿),错过了13周,就要等到18-20周做(羊穿)提取羊水,做基因对比,如果胎儿无携带,就可顺利生个健康的宝宝,如果携带遗传基因,则可终止妊娠,下次再怀孕,避免遗传的再发生。

        另一种方法是所谓的“三代试管”,记得可能是叫“卵裂球胚胎筛选”,据说仍在科研阶段,可能尚未批准用于临床。但也有人采用,并获得了健康的宝宝;也有人说经过了一年多,多次应用该技术,仍未获得成功……,总之,运用此项技术需谨慎,有待于观察和考证。但是,这毕竟是希望!

        六、    骨骼

        对于骨骼我了解甚少,也就无法多言,与大家一样,都知道马凡的骨骼发育异常,有轻有重,表现度不一,也有看上去没有异常的。所以对于鸡胸、漏斗胸、脊柱侧弯等,症状严重的,也是可以通过手术矫形的,效果也较好,症状轻的,不影响其健康的,则可暂不治疗。

        总之,在当今医学技术的飞跃发展,已不是几十年前的听天由命了!只要我们能够冷静的对待疾病,合理选择治疗,积极进取,热爱人生,就一定能够获得美好的生活。

 

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                            北京康心马凡综合征关爱中心

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                       常继国

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                2015年10月22日

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